根据临床表现，糖络病主要分为2种类型，即肥胖型（脾瘅）和消瘦型（消瘅）。类型不同，疾病的病因、核心病机、证候表现以及预后转归均有较大差异。一、消瘅1.主要表现：消瘅的主要表现为形体消瘦。此类患者多体质偏虚，且从发病起即表现为消瘦，发病多与遗传、情志等因素相关，多见于1型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病和部分2型糖尿病患者。2.病机、病位：消瘅的发生与患者的先天禀赋有关，《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”在脏腑中，肾、脾为先、后天之本，因此脏腑虚衰首责脾肾。肾虚则先天不足，脏腑功能低下，即《灵枢·邪气脏腑病形》所载：“肾脉……微小为消瘅。”脾虚则运化失司，水谷郁积中焦，久则郁而化热，成脾虚胃热之势。化热是消瘅形成的关腱，内热既成，消瘅易发，但其热与实热不同，为脾肾不足而生之虚热，如《脾胃论》云：“脾胃虚则火邪乘之，而生大热。”故核心病机为脾虚胃热，主要病位在脾肾。消瘅者，素体五脏柔弱，先天不足，致供养不足，复因内热耗灼阴分，血热灼伤津液，致阴津更亏，脏腑失养，机体失充，故愈见消瘦；肝脉挟胃，胃中伏火易循经波及于肝，肝喜条达恶抑郁，在志为怒，肝郁化热化火，则性情急躁易怒，母病及子，若心火偏盛，则见焦虑不安；胃伏火邪于气分，火热上灼肺津，中消胃液，加之血中有热，煎灼血中津液，以致津液亏损而见口渴多饮，并可见多食易饥。故消瘦、情绪急躁或焦虑、口渴、多食是消瘅的常见临床症状表现。3.主要证候演变：消瘅之热虽为虚热，亦耗伤津液，损人阳气，渐致气阴两虚、肝、脾、肾不足，其证候演变规律大致如下：脾虚胃热→阴虚火旺→肝肾阴虚、气阴两虚→阴阳两虚→脾肾阳虚。此外，外感淫邪或情志不畅是诱发消瘅的重要因素，故当消瘅初发，可呈现肺热炽盛或肝气郁滞的证候，但很快便进入上述演变规律中。《金匮要略》言：“极热伤络。”大热内蕴，则热伤血络，络损血溢，留而为瘀，或火热灼津，津亏血瘀，或因久病入络，血瘀络损，终致瘀血阻滞，络脉损伤。眼络损伤，可见出血、昏盲、省目等，肾络损伤，则可见水肿、多尿、精微泄漏等。由于热是消瘅形成的核心病机，其引起的络脉病变多是因热而伤，因瘀而损，少见痰、浊、脂、膏等病理产物胶结蓄积，壅塞血脉，故消瘅进一步发展，衍生的并发症以络脉病变，即微血管并发症常见。二、脾瘅1.主要表现：脾瘅主要表现为形体肥胖。此类患者在血糖升高的同时多合并血脂异常、血压升高、血尿酸升高等多种代谢障碍。多见于2型糖尿病患者，是目前临床最为常见的类型。2.病机、病位：《素问·奇病论》：“有病口甘者……名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”由此可知，脾瘅是肥胖发展为消渴的自然过程，也揭示了脾瘅的核心病机一一中满内热。久食肥甘，甘者其性缓，久食则脾运不及，中焦壅滞，故曰“甘者令人中满”；中焦壅滞，土反侮木而致郁，肝郁气滞，肝失疏泄而致中满愈重，郁久化热，加之过食肥美，犹如火上浇油，内热炽盛。内热波及脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热，或肝胃俱热、胃肠俱热等，从而发为脾瘅。火热燔灼，肆虐体内，机体各项功能活动亢进，因而脾瘅者代谢旺盛。若火灼肺胃，可见多食多饮，火燔中宫，肆虐在肠，肠中津液相对亏少，则大便坚干；膏浊痰湿脂堆聚于中，充溢肌肤而生肥胖，且多为中心型肥胖。脾瘅患者既有“中满”之象一一胃脘痞闷，胸腹胀满，腹部肥大；又有“内热”的表现，如心烦易怒、口干烦渴、大便干结、如苔膩、脉弦数等。《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”饮食量增大，超过胃肠负荷会损伤肠胃，胃失受纳，肠失传导，则致水谷精微郁积，进而化生内热，故称胃肠为脾瘅的病位。许多调查显示，高脂饮食与胰岛素抵抗存在相关性，它会显著提高人群患2型糖尿病的风险。有调查显示，相比于健康人群，在2型糖尿病患者中，肠道菌群结构存在明显改变，这可能是2型糖尿病的发病因素之一，而葛根*芩*连汤能够改善其肠道菌群结构。以上研究都提示了胃肠道对于2型糖尿病可能存在重要的影响。此外，一部分脾瘅患者在进展为消渴之前，已表现出明显虚象。对于此类人群，先天体质或暴饮暴食所致的脾胃受损是由实至虚的重要条件。暴饮暴食而致肠胃受伤，久则脾失健运，胃不纳熟，而成脾胃虚弱之候。脾虚失运，清阳不升，则头晕、疲倦；水湿不运，聚而成痰，痰阻血脉，则痰瘀阻络、脏腑失养，致变证百出；“气不足便是寒”，由气及阳，由脾及肾，而成脾肾阳虚。在这由实转虚的过程中，脾胃中焦是其关键病位。3.脾瘅主要证候演变：以中满内热为基础，脾瘅可并发多种证候演变。中焦壅滞，脾胃失运，以致痰湿膏浊内生，或入经脉，或积脏腑，加之内热熏蒸，瘀*内生，而变证多端。（1）肝胆湿热：湿郁中焦，胃气上逆，热熏肝胆，肝热上冲，湿热裹挟上扰清窍，临床可见头晕、头昏、头痛，检查多见血压升高。（2）浊入血脉，膏聚脏腑：脾不升清，胃不降浊，以致膏浊内生，膏浊或渗入血脉，或停聚脏腑，此类患者检查常见血脂异常、动脉硬化、脂肪肝。（3）湿热流注：湿热困阻经脉、流注关节，致血行不畅，而见关节肿胀、焮热灼痛、难以屈伸，此类表现与痛风类似，检查也常见血尿酸增高。脾瘅进一步发展，膏脂痰湿瘀等蓄积日久，可损伤脏腑经络，导致功能障碍，出现复杂的并发症，以大血管病变和微血管病变为多见。（4）痰瘀积脉：痰湿膏浊阻于血脉而碍血行，血不行则生瘀，瘀与痰浊相结，则使脉络不通更甚。若痰瘀阻于心脉，心脉不畅、心神失养，可见胸痛、心慌等症状，类似心绞痛、急性冠脉综合征或心肌梗死；若痰瘀阻于脑络，可致中风偏瘫、口眼喎斜、语言謇涩等症状，类似脑梗死；若痰瘀阻于肢体脉络，脉络不通失于荣养，则见肢体感觉异常、麻木不仁或疼痛剧烈，间歇性跛行，甚或破溃而生坏疽，类似下肢血管病变。痰瘀积脉是导致诸多脉络（大血管）并发症的关键环节。（5）瘀*损络：《内经》云：“（邪）入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”痰瘀之邪不仅易阻于血脉而伤大经，还易留着小络而损之。加之郁热内伤，酿其痰湿膏浊而成*，瘀*互结，损伤络脉。若侵及眼络，则见视物模糊、视力下降甚至失明，检查可见眼底渗出、微血管瘤、出血等，类似视网膜病变；若侵及肾络，则见尿中泡沫，化验可见尿蛋白，甚或水肿。若皮络损伤，可致皮肤甲错等。对于脾瘅，膏脂痰浊瘀等病理产物蓄积是其主要病理改变，这些病理产物易瘀积脉络，因此，脾瘅进一步发展衍生的并发症多以脉络并发症（大血管病变）为主。
本文摘自全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材《糖络病学》
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内容简介
以往中医治疗糖尿病多参照“消渴病”辨治，但临床逐渐发现其局限性。在继承传统消渴病理论基础上，结合诊断学、病理学等现代医学理论，从中医学角度重新认识现代临床重大慢性疾病糖尿病，并根据其临床特征、转归及自然演变过程，将其重新命名为“糖络病”。本教材对糖络病及其并发症进行分类、分期、分证辨证，针对各期不同中医证候筛选出有效方剂，紧密贴合现代临床实际，构建糖络病中医辨治体系。
作者简介
仝小林，中国中医科学院首席研究员，主任医师，博士生导师，计划项目首席科学家，国家中医药管理局重点学科学科带头人，世界中医药学会联合会内分泌专业委员会会长。主持制订《糖尿病中医防治指南》及《糖尿病中医防治标准（草案）》、《糖络杂病论》。
END中医出版好书从不会埋没版权声明本文摘自《糖络病学》，主编：仝小林。由中医出版整理发表，王顺编辑，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。小编-，欢迎投稿唠嗑。●国医大师柴嵩岩舌诊要点之舌苔（附图）●从类风湿治到太阴阴*——临床中反推《伤寒论》条真义
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