姜立伟邱杰许贞菊
医院耳鼻咽喉头颈外科
1摘要患者男,53岁,主因“咽异物感3个月余,咽痛3d”于年10月31日就诊于医院耳鼻咽喉头颈外科。
电子喉镜示:左侧梨状窝内壁外生肿物表面粗糙,带蒂触之质韧取活检提示下咽恶性肿瘤(图1)。
颈部增强CT提示:左侧梨状窝占位,颈部多发肿大淋巴结(图2)。电子胃镜未见明显异常。患者入院后行全麻气管切开术、保留喉功能下咽癌切除术及左侧择区性颈淋巴清扫术。
术中所见:肿瘤位于左侧梨状窝内壁,表浅,外生型有蒂,直径约1.5cm,表面粗糙。左侧颈部Ⅱ-Ⅳ区内有数枚肿大淋巴结,最大直径约2.0cm,无包膜外侵。
术后病理:下咽恶性肿瘤,构成于两种成分,一种为中分化鳞状细胞癌另一种细胞小且大小较一致,呈实体片状、条索状、腺样排列,有异型,可见核分裂象,结合免疫组化结果意见为腺样囊性癌(低分化),考虑为碰撞瘤(图3)。
免疫组化:S部分(+),P63(+),CD(-),CK7部分(+),CK5/6。左颈清组织内Ⅱ区查见淋巴结内见低分化癌转移(1/5),Ⅲ区(0/4)Ⅳ区(0/4),见图4。
术后患者于肿瘤科进行放化疗综合治疗。术后第25天行新辅助化疗,TP方案:多西mg,一次性静脉滴注,顺铂30mg/d静脉滴注共2d。
术后6周开始同步放化疗,对原发灶和淋巴结引流区行五野调强放疗,cGy/cGy/30f;顺铂化疗增敏,3周为1个疗程共2个疗程,每疗程为顺铂40mg/d静脉滴注,共2d。随访35个月未见肿瘤复发。
2讨论碰撞瘤好发在两种黏膜移行处,肿瘤诊断应满足:
①同一部位形成同一肿瘤,其内多种成分独立存在,位置靠近,可有部分混合,但无移行过渡改变;
②多种成分的病理组织学类型不同,均为独立起源;
③肿瘤成分排除转移性。
最为学者们接受的碰撞瘤发病机制为肿瘤发生学说,即碰撞瘤的发生时由于单细胞基因突变,由单克隆机制发生发展为两种不同组织的肿瘤。
研究发现许多碰撞瘤的发生是由于一个细胞在肿瘤发生的过程中变化成了不同的组织类型。消化系统碰撞瘤以胃肠道、食管病变为主,病理多为腺癌与鳞状细胞癌、两种腺癌、腺癌与淋巴瘤或者鳞状细胞癌与淋巴瘤等形成。
下咽癌恶性程度较高,最常见病理性质为鳞状细胞癌，其他病理性质少见。下咽癌晚期病例较多，易发生黏膜下浸润，5年生存率不足50%。
腺样囊性癌好发于头颈部，约占头颈部恶性肿瘤1%~5%，好发于头颈部大小腺、鼻腔鼻窦、喉、耳道等部位，腿腺和硬聘为最常见发病部位。
下咽部腺样囊性癌罕见，下咽部鳞癌与腺样囊性癌碰撞更为罕见。本例患者依赖免疫组化确诊为碰撞瘤。该患者电子喉镜结合术中探查见肿瘤大体呈带蒂生长，不同于下咽癌常见的外突溃疡生长方式，或可为我们提供一定鉴别意义。
目前碰撞瘤治疗方案基本同单一特性肿瘤，但需根据肿瘤成分不同，进行特异性治疗。我国目前治疗下咽癌以手术为主，可辅以术前诱导化疗或术后同步放化疗。
腺样囊性癌治疗方案为手术彻底切除，或辅以放疗。本病例我们采取手术结合放化疗综合治疗，随访35个月患者未见肿瘤复发。我们将进一步随访患者未来生存情况，为碰撞瘤临床诊治积累经验。
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