病例1
女，25岁，因“左眼视力下降半年”入院。5年前曾行“小脑血管瘤切除术”，曾在外院诊断为“左眼视网膜毛细血管瘤（retinalcapillaryhemangioma，RCH）”，予左眼玻璃体腔注射雷珠单抗3次和局部视网膜激光光凝，瘤体未见明显缩小。
入院检查：脑部CT无明显异常，腹部B超排除了内脏的血管瘤。眼科检查：左眼视力4.1，右眼视力5.0，双眼前节无明显异常，左眼视网膜鼻下方近周边部可见橘红色圆形隆起3处，直径分别为约1视盘直径（papillarydiameter，PD）、1.5PD、3PD，有明显粗大的滋养血管和回流血管，下方视网膜渗出性脱离伴有大片*白色渗出，累及*斑（见图1A-B）。右眼无异常。
入院诊断：左眼视网膜毛细血管瘤。术前准备完毕后局部麻醉下行左眼巩膜外冷凝瘤体联合玻璃体切割合并注气术。术后口服强的松片30mg每日1次，服用5d。术后1周玻璃体腔气体大部分吸收，见下方残存视网膜下液，一颗较小的瘤体表面血管扩张充盈（见图1C）。行经瞳孔温热疗法（transpupilthermaltherapy，TTT），光斑覆盖整个瘤体。每周1次，共4次。术后4个月复查，左眼视力4.6，视网膜平伏。原血管瘤变灰白，周围视网膜色素紊乱，片状硬性渗出，鼻下方局限性视网膜下液（见图1D-E）。
病例2
女，35岁，因“左眼视物模糊半年余”入院。
入院检查：脑部CT无明显异常，腹部B超无明显异常。眼科检查：左眼视力4.6，眼前节无明显异常，左眼视网膜鼻下方距视盘5PD处可见一橘红色圆形隆起病灶，直径约3PD，有粗大的滋养血管和回流血管，周围和下方视网膜泡样脱离伴有*白色渗出（见图2A）。右眼无异常。
诊断：左眼RCH。局部麻醉下行左眼巩膜外冷凝瘤体联合玻璃体切割合并注气术。术后口服强的松片30mg每日1次，服用5d。术后第3周玻璃体腔气泡大部分吸收，眼底检查见鼻下方视网膜仍有浅脱离（见图2B），眼底荧光素血管造影（FFA）提示瘤体有充盈渗漏（见图2C），予以TTT，光斑覆盖整个瘤体。每2周1次，共2次。术后1个月左眼视网膜下液完全吸收；术后7个月，左眼视力4.3，角膜清，晶状体后囊混浊，视网膜平伏，局部色素增生，瘤体处变白，滋养和回流血管不明显（见图2D）。
讨论RCH又称视网膜血管母细胞瘤[1]，眼底表现为圆形、边界清楚、橘红色的实性病变，位于周边或视盘旁的视网膜，多数位于周边部，11%~15%为视盘旁，1/3双眼累及，生长缓慢[2]。有明显粗大的滋养动脉和回流静脉，由于肿瘤的渗出引起视网膜水肿、脱离，肿瘤表面胶原纤维细胞增生牵拉视网膜，导致患眼视力下降[3]。经典的治疗方法是破坏肿瘤，包括激光光凝[4]、冷冻、放疗[5]、光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）[6]、手术切除瘤体[7]。由于发现RCH瘤体中血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）和血小板源性生长因子（plateletderivedgrowthfactor，PDGF）分泌增加，近年来使用抗VEGF药物治疗RCH也是热点[7-9]。
选择何种方法和治疗效果取决于RCH的位置、大小、视网膜下液的范围、视力损害的程度[3]。大的、多发病灶并存在视网膜下液，视力预后差，治疗相对困难。由于疾病罕见，关于RCH的治疗以病例报告为主，缺乏大样本的分析。
Papastefanol等[10]报道了使用PDT治疗5只RCH患眼，治疗后2例乳头旁RCH瘤体退化，*斑水肿部分减轻（包括1例半剂量和1例全剂量），另2例乳头旁RCH的瘤体无变化且*斑持续水肿，1例周围RCH瘤体减小，*斑水肿减轻。5例中4例视力无变化，1例下降，出现*斑前膜、视网膜下液增加。他得出结论PDT可以减轻RCH引起的*斑水肿，但视力不一定提高。Wong等[9]观察了5例RCH患者，平均在47周内接受10次的雷珠单抗玻璃体腔注射，病灶的大小和渗出范围减少，视力有所提高。他认为对于小的、渗出少的RCH病变，尤其视盘附近的RCH，玻璃体腔抗VEGF药物注射和视网膜激光可以直接作用于瘤体，起到使瘤体收缩减退的作用。但是在伴有大片视网膜下渗出和视网膜脱离的患者，由于视网膜下液和渗出的遮挡，激光和药物作用减弱，并且不能深入到瘤体的内部。这可以解释为何本报道病例1反复进行玻璃体腔注射雷珠单抗和局部视网膜激光光凝后仍无好转。
本报道2例患者视网膜毛细血管瘤瘤体大，位于赤道部附近，伴有大片视网膜下渗出和脱离，视网膜下液较多如果直接采用TTT或PDT、抗VEGF治疗，效果往往欠佳，难以达到缩小瘤体的目的。因此，我们考虑进行局部瘤体的冷凝联合玻璃体切割术。冷凝通过肿瘤基底部巩膜外-80℃的冷冻，使瘤体结晶成冰球。冰球融化时，快速升温融化使细胞内尖锐的水结晶刺破细胞膜，冷凝时间长、反复冻融以达到破坏瘤体的目的。冷冻还可以使血管闭塞导致细胞凋亡和坏死[11]。
为避免冷凝后局部玻璃体浓缩牵拉造成的牵引性视网膜脱离、视网膜裂孔等并发症，我们联合了玻璃体切割术，一方面减少玻璃体增殖引起的并发症，另一方面清除混浊的屈光介质为下一步药物和激光治疗提供条件。2例患者瘤体偏大，其中1例瘤体为多发性，二者均伴有大量的视网膜下液，手术结束时玻璃体腔气体填充可促进视网膜下液的吸收。2例患者经巩膜外冷凝联合玻璃体切割手术以后仍有视网膜下液存在，原因可能为：①较长时间冷凝以后脉络膜反应性渗出；②瘤体仍有活动性，视网膜下液未吸收。针对第1点，已在术后口服糖皮质激素。针对第2点，在术后能清晰观察眼底时补充其他治疗。
这2例患者在术后第3周时玻璃体腔气体大部分吸收，可以清晰观察到眼底，我们选择了TTT作为后续治疗。TTT通过把热量传递到局部组织以升高局部的温度而使肿瘤组织血管内血栓形成而闭塞[12]，肿瘤被破坏，由其引起的视网膜下液也因此减少[13]。TTT可深达肿瘤3.9mm[14]，而传统激光只能达到肿瘤0.2～1.0mm[15]。且TTT相对操作容易，可反复治疗，费用在大部分患者可接受范围内。因此我们首先采用冷凝的办法缩小瘤体，术后补充TTT使瘤体瘢痕化。
对于位于赤道部附近的视网膜毛细血管瘤伴有大片视网膜脱离和渗出的患者，我们建议首选局部瘤体的冷凝联合玻璃体切割术，合并经瞳孔温热治疗，既达到破坏瘤体，取得较满意的治疗效果，又可以减轻患者的经济负担。
DOI:10./cma.j.issn.-X..09.
作者单位：浙江医院眼科
通信作者：张惠成，Email：zhczhl
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