孙大卫哈尔滨医院
孤立型脉络膜血管瘤是一种良性的错构瘤。年，MulockHouwer在世界上首次报道了在眼球摘除前被临床确诊为孤立型脉络膜血管瘤的病例。目前，眼底检查、荧光素血管造影、吲哚菁绿血管造影和超声波检查是当前临床上确诊该病的主要检查方法。
孤立型脉络膜血管瘤无症状时可列为观察对象，出现视力下降特别是*斑区视网膜渗出脱离时，应及时考虑治疗。以前，无论何种方法治疗脉络膜血管瘤都普遍存在视网膜脱离复发的现象。尤其瘤体较大、视网膜脱离广泛者，视力预后较差，瘤体位于*斑区或继发青光眼者，视力预后更差。少数患者因无法控制的高眼压而最终失明，甚至摘除眼球。
氩激光光凝是以往应用较广泛的方法，光凝能封闭瘤体表面的渗漏血管，使渗漏减少，视网膜下液逐步吸收，视网膜复位。值得注意的是过量的光凝会损伤视网膜，并导致瘤体表面过度机化，以后重复治疗困难。光凝应依瘤体部位大小和伴随视网膜脱离高度不同而个性化。一般光斑直径～um，时间0.1～0.2s，输出功能～mw，贴近视网膜瘤体处光凝能量较小，远离视网膜瘤体处光凝能量可加大，一般以瘤体表面出现轻微光凝反应为合适光凝密度，以相互融合但不重叠为宜。有些病例瘤体紧邻视盘，对视盘边缘进行较小能量光凝并无大碍，若视网膜下液无吸收迹象，光凝可重复进行。对伴高度视网膜脱离病例也可选择玻璃体手术，通过眼内彻底引流视网膜下液，眼内光凝瘤体，硅油填充以利于术后的继续光凝治疗。
新出现的治疗方式光动力治疗（PDT）显示了治疗该病特别是位于*斑下瘤体的优势，对伴有浆液性视网膜脱离的孤立型脉络膜血管瘤患者是最为有效的方法。PDT治疗以6mg/m2体表面积剂量注入维替泊芬，并用nm激光以mW/cm2能量密度照射肿瘤。通常，对于高度小于2mm的肿瘤，激光照射剂量为75J/cm2，照射时间为s，对于高度大于2mm的肿瘤，激光照射剂量为J/cm2，照射时间为双倍的s。首次治疗时，可根据病灶范围选择覆盖整个病灶的单一光斑、一个或多个相互重叠的光斑，或选用覆盖肿瘤活跃部位的单一光斑治疗模式。一般，治疗后6周至数月后，如果浆液性视网膜脱离持续存在，可考虑进行重复治疗。PDT几乎可以消除所有患者的浆液性脱离，还可以明显消除肿瘤的高度。但我们应该清楚地认识到，我们治疗的目的不是使肿瘤完全消退，而是消除视网膜下液，并使肿瘤的血管网闭塞，以免再次复发。
我们分享一个病例：
病史：何XX，男，38岁，3个月前左眼视物模糊、轻度扭曲，左眼上半部分视野缺损，无疼痛感，全身状态良好。VD：1.0，VS：0.1。
图1.彩色多普勒所见：左眼眼球后半部颞侧可探及一个椭圆形略高回声团块，横切时大小为0.92×0.36cm2，内部回声均匀，边界清晰，其内可见较丰富血流信号。流速17-23cm/s。可见团块周围视网膜脱离。双眼玻璃体混浊，左眼玻璃体内可见多条树枝样、点状强回声。右眼玻璃体内见多个光点样回声。
图2.患眼的彩色眼底照相
图3.OCT显示视网膜的全层隆起，合并部分视网膜脱离
图4.治疗前的FFA图像
图5.治疗前的ICGA图像
图6.PDT治疗时3个光斑叠加覆盖瘤体
图7.PDT后瘤体荧光充盈明显下降，中央显示有暗区
医院陈有信教授点评：脉络膜血管瘤过去曾经也是致盲性眼病。其原因是血管瘤内的异常血管不断地渗漏，造成渗出性视网膜脱离，久而久之，可以发生增殖性玻璃体视网膜病变，最终失明。激光是脉络膜血管瘤治疗的里程碑，这种用热凝固的方法使得瘤体内的异常血管萎缩的方法，挽救了无数患者的视功能。但也有不足，如瘤体位于后极部、*斑区，激光治疗的对视功能的损伤很大，因而就不够理想。光动力疗法是利用光与光敏剂共同作用，间接地使异常血管萎缩，而对正常组织的损伤很小，另外它的光斑大而均匀，因此，使用光动力疗法治疗脉络膜血管瘤就有损伤小的优点，尤其适合后极部脉络膜血管瘤的治疗。但由于光动力疗法治疗脉络膜血管瘤属于超适应症用药，因此，如何治疗，剂量、激光流量、光照时间等参数是有待探讨的。有的作者采取增加激光流量或曝光时间的方法以期增加治疗的强度，达到一次治疗成功的目的。我们则采用增加光敏剂剂量的方法进行治疗，取得了较好疗效。有时还辅以玻璃体腔注射抗VEGF或曲安奈德的方法，以期加快渗出液的吸收。哈尔滨医科大学二院的孙大卫大夫报告的病例采用延长曝光时间或增加激光光照流量的方法成功治疗了脉络膜血管瘤，他的经验非常值得大家分享！
来源：《国际眼科时讯》
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