本文作者：向祥，何朝晖；作者单位：重庆医院神经外科；本文发表在[J].重庆医科大学学报,,43(08):-.神外前沿转载自医脉通网站，转载已经获得授权
1.脉络膜前动脉的解剖特征
脉络膜前动脉动脉瘤（antriorchoroidalartryanurysms，AChAAs）是指起源于脉络膜前动脉（antriorchoroidalartry，AChA）起始处至颈内动脉（intrnalcarotidartry，ICA）终末段的动脉瘤，其载瘤动脉AChA是ICA的重要分支血管之一。通常情况下，AChA发自ICA的后外侧，距后交通动脉约3.2mm，距颈动脉分叉处5.2~5.6mm；该动脉发出后沿脚间池和视交叉向后走行，经环池进入脉络膜裂，终于同侧侧脑室下角脉络丛组织。尽管AChA管径狭小，平均直径仅0.7mm左右，但其在维持大脑重要功能区血供中具有不可替代的作用。
血管造影分析发现，排除个体差异及血管变异等情况，AChA终支主要供给内囊后肢后2/3、苍白球、视辐射区的起始部、外侧膝状体和大脑脚中1/3。由于AChA行程长而弯曲、穿支动脉缺乏有效侧支循环，在动脉瘤显露或夹闭过程中造成的机械性牵拉或穿支血管损伤或误夹，都将导致AChA发生痉挛、狭窄，甚至闭塞，从而引起相应的供血区脑梗死，临床上主要表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及对侧同向性偏盲的三偏综合征，即脉络膜前动脉综合征（AChAsyndrom），其发生率在5.3%~15.7%，严重影响患者神经功能恢复和生存质量。
2.脉络膜前动脉动脉瘤夹闭术后缺血事件的相关影响因素
年，Drak等率先对AChAAs术后缺血并发症进行了报道，6例手术治疗的破裂的AChAAs患者中，1例发生了手术相关缺血事件。本文拟综合回顾既往文献，从动脉瘤相关因素、手术及术后因素三方面，对AChAAs夹闭术后缺血并发症的诱发因素进行阐述。
2.1动脉瘤相关因素
2.1.1动脉瘤分型
AChAAs的分型方式主要包括以下2种：①Cho等将AChAAs分为A、J和I型，A型指完全起自AChA的动脉瘤，J型指动脉瘤位于AChA和ICA的交界处，I型指动脉瘤完全位于ICA，临近AChA却不与之相连。他们的研究发现，3种类型的AChAAs中，A、J型AChAAs术后缺血事件的发生率更高。②Li等采取较简易的分类方法，将其分为瘤颈完全位于ICA的Ⅰ类，以及瘤颈部分或者完全位于AChA的Ⅱ类（即Cho等报道的A型和J型）；结果同样发现，当动脉瘤瘤颈完全或部分位于AChA时，术后更容易发生缺血事件。这可能与术中显露及夹闭动脉瘤过程中更容易损伤AChA及其穿支血管有关。
2.1.2动脉瘤大小及形状
当动脉瘤体积较小时，术中发生动脉瘤破裂或损伤载瘤动脉的概率更大，该观点被广大手术医生普遍接受。与其他位置的动脉瘤相比，AChAAs体积较小，直径小于10mm的该类动脉瘤占所有AChAAs的81.6%~92%。Cho等研究认为，当AChAAs直径小于5mm时，更容易出现术后缺血事件；这可能与微小动脉瘤夹闭后，瘤夹挤压造成的血管管径变窄有关。André等研究发现，术后发生严重缺血并发症的患者，其AChAAs的体积更小，进一步证实了AChAAs体积与术后缺血事件的发生率密切相关。另外，该团队还提出多分叶状形态的AChAAs，术后发生缺血事件的可能性更大（37%vs.8%，P=0.04），其原因可能与夹闭过程中瘤颈显露困难有关。
2.1.3动脉瘤破裂与否
Cho等通过随访53名AChAAs患者的临床数据，发现26例破裂及27例未破裂动脉瘤患者中，分别有5例和7例合并术后缺血并发症，但两者间差异并无统计学意义。Furtado等综合评估了13例行AChAAs夹闭术患者的术前一般资料，发现Fishr评分（groupCscor=1且groupDscor1，P=0.55）并不能预测术后缺血事件的发生。Bohnstdt等回顾性分析例AChAAs患者术前Hunt-Hss评分，发现缺血组平均评分为2.00，而非缺血组为1.99，结果也无统计学意义。
此外，André等研究发现，2例术前存在对侧肢体偏瘫及1例合并构音障碍的患者，经手术治疗后，上述局灶性神经功能缺失逐渐好转，提示术前局灶性神经功能障碍与术后缺血事件无明确相关性。
综上可知，AChAAs是否破裂、破裂出血导致的SAH的严重程度以及术前的临床表现等与术后缺血事件的发生无显著相关性。
2.2手术相关因素
开颅夹闭AChAAs过程中，术者在显露瘤颈时，过度牵拉载瘤动脉，以及在置入瘤夹时，过度夹闭载瘤动脉或误夹闭穿支血管，均可诱发术后缺血事件，引起早期AChA综合征。此外，Bohnstdt等通过比较术中临时阻断次数与术后缺血事件的相关性，发现缺血组平均阻断2.56次，非缺血组仅阻断1.51次，两组间差异具有统计学意义（P=0.），提示术后缺血并发症的发生还与术中临时阻断次数密切相关。
2.3术后因素
对于术后迟发性缺血事件的发生，可能与以下因素有关：
①术后血压偏低导致的侧支循环灌注不全。当AChA突然受损时，侧支循环的代偿作用足以预防缺血事件立即发生，当脑灌注压长时间降低，无法继续维持侧支循环的有效灌注压时，将诱发亚急性脑缺血缺氧、局部酸中*，毛细血管灌注不足等，最终导致细胞*性脑水肿。Bohnstdt等研究发现，例接受开颅夹闭手术的AChAAs患者中，15例（12%）发生术后缺血事件，其中8例在复查脑血管造影时，发现AChA存在持续稳定的血流，提示术后缺血的发生可能与AChA不完全闭塞、血管痉挛、血栓形成或一过性灌注不足等密切相关。此外，血流动力学的改变和血管活性药物的使用，也可能影响临近血管及侧支循环的代偿功能，但目前研究并未发现其与术后缺血事件存在显著相关性。
②术区脑水肿致瘤夹移位。Jonathan案例中1名二次手术患者发现动脉瘤夹缠绕AChA致其闭塞，术后大脑的回缩或者局部的脑水肿，有很大可能使动脉瘤夹发生移位扭转等与AChA缠绕而使其闭塞。
3.脉络膜前动脉动脉瘤夹闭术后缺血事件的预防及治疗措施
3.1脉络膜前动脉动脉瘤瘤颈夹闭术中操作
由于AChAAs夹闭手术难度大、风险高、术后缺血并发症发生率较高，手术医生必须从术前准备、术中操作及术后治疗这三方面做好详细规划：
①术前仔细阅读影像学资料，明确动脉瘤与载瘤动脉及毗邻血管的关系，及时发现AChA是否存在变异，从而制定一套详细缜密的个性化手术方案。
②术中经常规翼点入路，从大脑外侧裂进入ICA分叉处，仔细解剖路径中的蛛网膜，充分显露动脉瘤、ICA、AChA和后交通动脉。因AChA对局部血流动力学改变极为敏感，轻微的血流动力学改变即可诱发微血栓形成，导致术后出现缺血并发症，故术中显微操作务必轻柔，切勿过度牵拉载瘤动脉及毗邻血管，避免损伤或误夹闭穿支血管。若术中发现AChA被动脉瘤遮挡，无法充分显露，为避免动脉瘤未成熟破裂，术者可临时阻断ICA，在动脉瘤体积逐渐缩小后，适当钝性分离载瘤动脉以完全显露动脉瘤颈。
③在放置动脉瘤夹时，术者需最大限度保护载瘤动脉及其穿支血管。若AChA起点位于动脉瘤下方，瘤夹应垂直于ICA放置，并保持瘤夹近端适当远离AChA起始处，远端尽可能靠近ICA；若AChA起始处位于动脉瘤后方，术者可选用直夹垂直于ICA，并倾斜一定的角度夹闭动脉瘤，以避开AChA起始处；若动脉瘤体积巨大时，术者可使用神经内镜辅助夹闭，以便于更加清晰地观察动脉瘤与周围组织的解剖关系，以及分离出瘤夹置入空间。最后，在夹闭动脉瘤时需同时兼顾充分夹闭瘤颈，并最大限度地保持ICA和AChA的通畅性。如果动脉瘤瘤顶贴附于动眼神经上，术者可在夹闭动脉瘤后，利用显微手术剪将动脉瘤剪破以减轻瘤体对神经的压迫作用，但不能强行将其与动眼神经分离，造成动眼神经损伤。
④为减少瘤夹移位造成术后缺血事件的发生，在能够充分夹闭瘤颈的情况下，术者可选用较轻巧和短小的动脉瘤夹。最后，在移除脑叶牵开器时，术者必须观察动脉瘤瘤夹的位置并再次确认AChA及其穿支血管的通畅。
3.2脉络膜前动脉动脉瘤瘤颈夹闭术中监测
除了精细的手术操作外，合理应用术中监测技术同样有助于减少术后并发症的发生。微血管多普勒超声、运动诱发电位及吲哚菁绿等相关术中监测手段已逐渐应用于临床，并已取得良好的效果。Shibata等应用微血管多普勒超声对AChAAs夹闭过程进行实时监测，当其观察到多普勒波形不完整时（提示AChA出现狭窄或者闭塞），立即对瘤夹位置进行调整，最终使术后AChA综合征的发生率由16%降低至5%。
Suzuzki等对名AChAAs手术患者行前瞻性研究，发现当皮层诱发电位（MEP）波形消失和（或）MEP振幅下降超过50%，且至少连续出现3次时，常提示载瘤动脉血流异常。由此，他们对20例波形异常改变的患者及时进行瘤夹调整，最终仅1例发生术后永久偏瘫，大大降低了术后并发症的发生率。
吲哚菁绿荧光造影是近年来用于术中评估载瘤动脉通畅性的新技术，能更直观地显示夹闭前、后载瘤动脉、穿支动脉及毗邻血管的即时血流动力学信息，为术中放置和调整动脉瘤夹提供更直接的证据。吲哚菁绿造影操作简便，经外周静脉即可给药，显影时间只需要2min，且整个操作流程可间隔15min重复操作。因此，术者可间断、反复探查夹闭前后载瘤动脉及穿支血管等通畅程度，并不断调整动脉瘤夹位置，以最大限度避免载瘤动脉的过度夹闭和误夹闭，从而避免术后缺血事件的发生。然而，部分研究发现，即使通过以上监测技术及时发现术中载瘤动脉狭窄或闭塞，并及时完成动脉瘤夹位置的调整，术后缺血事件仍不能被完全消除，尤其是当动脉瘤完全起自AChA时，这提醒术者在处理该类动脉瘤时，需更加谨慎。
近年来，术中神经电生理监测（intraoprativnuromonitoring，IONM）发展迅速，其中主要通过结合皮质运动及躯体感觉诱发电位（somatosnsoryvokdpotntials，SSEPs），全面有效地评估动脉瘤夹闭术中载瘤动脉及其穿支血管的通畅性，降低了术后缺血事件的发生。Staarmann等回顾性分析了例运用SSEPs和经颅MEPs等多重IONM手段夹闭动脉瘤的患者，发现当IONM指标振幅改变超过50%，并持续超过60min，提示术后可能出现缺血事件。最终MEPs和SSEPs成功预测了3例术后缺血事件的发生（敏感性%）。但考虑到IONM指标发生上述变化的例数不多，且可能随着IONM模式的改变，出现不同的结果。因此，多重IONM手段在动脉瘤夹闭中的应用仍需要多中心进一步研究和探索。
3.3脉络膜前动脉动脉瘤瘤颈夹闭术后治疗措施
患者行AChAAs夹闭术后，需根据其病情变化及时复查头颅CT甚至全脑血管造影术，进而明确是否有缺血事件发生。针对已发生缺血事件的患者，术后治疗方案的选择，主要与其发生缺血的直接因素有关。若患者术后立即出现AChA综合征，且脑血管造影明确提示AChA与瘤夹相互缠绕，则需要立即手术调整瘤夹位置，以期恢复AChA血供。同时，术后采取“3H”（hyprtnsion，hyprvolmiaandhmodilution）治疗适当升高血压、补充血容量及血液稀释等措施，有助于维持有效的脑灌注压及血容量，可降低由脑灌注压不足造成的缺血发生率。另外，若患者出现偏瘫等肢体运动功能障碍，早期运动功能康复锻炼对患者术后的恢复也有一定的帮助。而对于术中动脉瘤破裂、术区出血量大、手术操作刺激等因素引起术后严重脑血管痉挛的患者，还需加强抗血管痉挛治疗，以此预防和减轻迟发性缺血性神经功能障碍。
4.小结
综上所述，影响AChAAs夹闭术后缺血并发症发生的因素很多。当动脉瘤完全位于AChA、直径小于5mm或瘤体呈分叶状，术后并发缺血事件的风险越高。术中临时阻断次数、误夹闭载瘤动脉或穿支血管、术中或术后血栓形成、术区脑水肿、血管痉挛和瘤夹移位均是缺血事件发生的因素。因此，在处理该类动脉瘤时，术前详细的影像学评估、娴熟的手术技巧和完善的术中监测，有助于降低术后缺血并发症的发生。此外，术后积极复查影像学资料，采取相应保护性个体化治疗措施，可进一步改善患者的预后。
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