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I导读：一问为何一开始没有血块而后来出现血块？二问为何有血块但没有疼痛？三问为何月经血色鲜红？崩漏伴有大血块是该止血还是活血？
作者/司庆阳
崩漏是发生在妇人月经的间期或者经期，出血量或行经时间发生严重失常的病症。其中发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”，也叫“崩中”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”，也称“漏下”。除此以外，有些女性经期时间长，淋漓不尽或者经血量大，或者两者兼有，这些情况虽然够不上崩漏标准，但是病因都是类似的。
曾经有一女性病人产后8个月行经，因行经期间吃了海鲜，月经行了一个多月也停不了，血量时大时小，整个人疲惫乏力腰酸、头晕眼花，大便稀溏。问经血颜色如何？回答鲜红。再问是否有血块？回答起初没有，现在有大块的血块。再问是否疼痛？回答不觉明显疼痛，只是小腹有些凉。继续追问血块是膜块还是单纯血块？回答不是膜块而是较软的血块。看舌颜色较淡，舌下略暗。
这昰瘀血引起的崩漏吗？此时到底是该活血还是止血？我想很多医生都曾经遇此困惑。我学生时代常常听到某某中医名家介绍经验，用大剂活血药治好了崩漏，称之通因通用，在学生时代听到这样的案例常令我热血沸腾，恨不得马上付诸于实践，我想因此而犯错的也不在少数。在这时候，有人一定怀疑是那个中医名家在吹牛。为什么很少有人怀疑过自己的辨证失误呢？我想原因就在于月经中存在大量的血块这个证据太有力了，简直无法怀疑，但事实真的是这样吗？
从本例来看，我们先假设崩漏的主因是因为瘀血导致的血不归经，接下来我们要问自己几个问题看是否能够解释的通。
一问为何一开始没有血块而后来出现血块？
二问为何有血块但没有疼痛？
三问为何月经血色鲜红？
这几个问题一提出来，恐怕瘀血是主因这个论断就有点儿站不住脚了。那有人一定会提出疑问，如果不是瘀血，现有眼见的这些血块又说明什么？瘀血不是主因，但没有否认眼见的瘀血是一种病理产物。本病例患者病在产后，正是气血不充之时，此病人脾胃本弱，海鲜性寒，更伤脾阳，恰逢经期，脾不能统血，血不归经，出血日久，自身正气随血亡脱，正气欲止血而不能，因此出血时多时少，若能迅速止血则不会生成血块，正因不能迅速止血而在凝血过程生成了大量血块，血块随经血排出。病理过程一说出来，上面的几个疑问也解释得通了。此时治疗如再行活血逐瘀，定致血崩而成坏病。
因此虽有血块，治疗仍以养血止血为主，兼以健脾益气，以胶艾四物汤为底将艾叶换为艾炭，去掉活血的川芎，加仙鹤草止血，少加肉桂温下元，并合四君子汤，患者服药两剂则血止，为防止再出血让其再服五剂，后追访次月经行正常来潮。
一定还有人会追问，为什么不能使用三七这种既能活血又能止血的药物？
答：三七这个药物是以活血为主，主要针对瘀血导致的出血使用，兼治跌打损伤，本例瘀血不是主因而是兼症，用这个药物就没有必要了，使用止血药物即可止血，使用当归、芍药兼可和血。
那什么情况可以用活血逐瘀、通因通用呢？
答：血乃人身精微物质，可以说多数情况的崩漏出血都要先止血为要，止血以炭类收涩为优，益气养血辅之，出血量较大当归补血汤也可加入。然事无绝对，如果内膜难以剥脱，症见膜块大块剥脱，伴有剧烈腹痛，或者血色暗黑细碎，腹部刺痛，均属瘀血内阻之象，强行止血，出血可止，可能留瘀，再次行经则其病如故，此类治疗当以活血逐瘀为主，如果出血较多已经伤正，则兼益气养血止血。辨证论治是老祖宗传承给我们中医人的法宝，它告诉我们中医人要永远追求真理，不可一叶障目。
来源：中医书友会，本文为作者投稿，作者/司庆阳。转载请注明出处。延伸阅读——崩漏病例分享
作者/宋柏杉
崔某，女，31岁，月经量大不止20余天，医院用止血药，血止七天后再次出血，量大，每天换二十多个卫生巾。今日来诊，予以胶姜汤一剂。很多人问这个病例怎么辨证啊，是寒是热呢？其实中医辨证有时候很简单，这是个条文证，有这些症状直接开就可以。《金匮要略》桂林古本里“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之，又主妇人月经过多”。妇人经水，温则升而赤，寒则陷而黑。血藏于肝而肝生于肾，肾寒不能生木，木郁血陷，则漏下黑色，久而不解，此以寒水之失藏，风木之善泄也。宋老师处方:阿胶15g，生地30g，川芎10g，当归15g，白芍15g，艾叶10g，生姜30g，*酒g。药后，症状消失，疾病告愈。这里用生姜是因为生姜散寒力大，干姜暖脾肺。临证之时，治疗崩漏，各家有各家的特色经验和惯用方剂。伤寒论里治疗此病也有几个方剂。只要辨明患者的证候病机，确立了治法，用什么方子，就是看各自选方用药习惯了，效果不会相差很多。编者按：小编前几天也治疗了一例跟宋老师医案中一样一样的患者。患者首诊是因为月经三月未至来诊，怕冷、手脚凉，舌下络脉明显，脉沉细弦。予温经汤合失笑散一周，月经顺利而来。到第5天时将近结束，又突然落下黑色的碗大的血块，且持续3周余，没有要停止的意思。聊天记录是患者联系我时，已经出现了小腹下坠、心脏不适感。我慌乱的心情自不必说，当务之急是赶快止血。我给患者开了两个处方，处方1：是上文宋老师开的胶姜汤原方，包括加毫升*酒入煎。处方2（一位中医同道分享过的地榆苦酒汤）：地榆克，一瓶陈醋煎，一小时内喝完。患者两个方都抓回来后，我考虑地榆看起来可能止血效果更好一些，我就让她先吃了这个方。结果3点钟吃的，到下午6点都很好，但是6点多过后又开始落血块。此时我只剩最后一根救命稻草了，我大胆的让患者加*酒把胶姜汤煎服。好在好在，的的确确就是这一剂胶姜汤止住了患者的血崩。当我收到患者说一夜安好的时候，我真想大声的喊一句：真是感谢仲景，感谢宋老师！本文为宋柏杉老师的一则医案，徐芳整理分享。转载请注明出处。顽固崩漏一年余，用胶姜汤一剂血止作者/宋柏杉王某，女，51岁，患者阴道下血1年余。曾医院行止血治疗，输注止血药，身体僵硬，把身体都输硬了，用她的话说：“这血都定了，要凝了，但是我底下这血，哗哗的往出流，止不住。”后来西医想要给她进行子宫切除术，患者拒绝，经多方中医治疗无效，经人介绍来到我门诊。每天排出大量血水，我一直认为女性很奇怪，你看她就这么天天地流血，也看不到什么明显的贫血，这要男人流这些血，早死了，这女人就很奇怪。女人是以血为本，天天流特别多，卫生巾都不行，得用纸尿裤，一张一张往出扔，后来我还特意让她留一个，我说我看看，你究竟是不是血，这一天下这么多血，你能活着，我都觉得奇怪。后来一看还真是，就是那种淡粉色的水。伴见轻微腰酸，脸色略*，体力尚可，饮食可，二便无异常，舌淡苔白，脉沉细。诊断是崩漏，证型是冲任虚损，我们用的是姜胶汤。阿胶20g，熟地30g，当归10g，白芍15g，川芎10g，生姜30g，炙甘草15g，*酒ml。3付，水煎服，日三次。患者服用一剂中药血止。因为她年头太长了，我没开一付，开了三付，患者服用一剂中药血止，就是一剂，姜胶汤治疗的冲任虚损，就是一剂，非常好用。二诊处方血府逐瘀汤加味。当归5g，生地10g，桃仁5g，红花5g，赤芍5g，枳壳5g，柴胡5g，川芎5g，桔梗5g，牛膝10g，生水蛭5g，益母草10g，刘寄奴10g，炙甘草3g。7付，水煎服，日三次。为什么又改成血府逐瘀汤了？因为在下血日久，里边的络脉会有瘀血，我们用它做一下清道夫的工作，清理一下络脉。三诊处方右归丸，填精补肾来善后。熟地20g，附子6g，肉桂6g，山药30g，山萸肉10g，菟丝子15g，当归10g，杜仲15g，鹿角胶10g，枸杞子10g。7付，水煎服，日三次，善后。这是一个补肾法善后，患者要发怵喝中药，完全可以用丸药，有现成的成药。崩漏的几个证型我们把崩漏，分为几个证型：一个是血热妄行，第二个冲任虚损，第三个瘀血阻滞，第四个宫寒不缩。第二个证型冲任虚损，冲脉是十二经脉之海，又为血海，如果冲任虚损，也会导致阴道大量出血，伴见腰酸，平素月经量或多或少。因为属于虚证，或者曾经多次引产，体弱舌淡，尺脉虚，在月经妇科病里边，对脉象的把握，我们一定要好，才能诊断。我们培补冲任，固经血，方剂选用胶姜汤，这张方子，一般都是一剂血止，冲任虚损的就是一付，不用开第二付，有的时候开三付也可以，这个*酒是每付二百毫升，*酒的量不能缺斤短两，可以多不能少。胶姜汤与胶艾汤的鉴别使用还有一个问题，胶姜汤和胶艾汤都能够治妇人下血，但是两个有点区别：一个胶艾汤它的重点是温里。这种下血往往有腹痛，不论妊娠下血，还有半产下血，或者妇人平时有崩漏的情况，只要是里寒，一般都兼有一点点的腹痛的，就选用胶艾汤。胶姜汤在金匮里边有方名，但是没有具体药物组成，我们采用的是《桂林古本伤寒论》里边的胶姜汤。胶姜汤一般来说，一般偏表寒的多一些，或者不是妊娠期下血，我们就更多的选用胶姜汤，胶姜汤用之于临床疗效确切。胶艾汤我们也用过，一部分人也有效，不是妊娠的崩漏。但是在有效率方面，没有胶姜汤好用，这是我个人的用法。胶姜汤的原理是外有表寒外束，人体外部的压力变大，底下又漏血，我们想从外面用大量的生姜，把表寒一散，兼有温通的作用，然后养血补冲任，血就止住了，有个开盖子的作用。胶艾汤更多的是温里，走里面。大家临床自己摸索一下。其实胶艾汤更多的是用于安胎，怀孕了之后又有先兆流产，这种情况出血。而且还有腹痛，有腹痛一般用胶艾汤。本文由宋柏杉老师日常门诊和讲课记录整理而成。作者/宋柏杉。转载请注明出处。《问中医几度秋凉》在线阅读
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