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扫码观看完整视频▽如果不方便观看视频也可以直接阅读下面文字版的重点内容哦一、病例汇报患者男性49岁主诉：胸背痛伴双下肢麻木1周余。查体：患者胸腰椎无畸形，胸腰段压痛（+），叩击痛（+）。双下肢肌张力轻度升高。双侧腹股沟平面以下感觉减退。双下肢肌力IV级，双侧膝反射（+++）。胸椎X线未见明显异常。矢状位CT重建可见胸10椎体“栅栏样”改变。胸椎核磁可见胸10椎体内病变，部分椎管侵占。核磁横断位可见明显的“双乳征”。根据患者主诉、查体及辅助检查，CT提示典型的“栅栏样”改变，核磁横断位可见明显的“双乳征”，均符合侵袭性血管瘤的诊断。根据脊柱肿瘤的治疗原则一般术前取活检进一步明确诊断，除非患者已经出现进行性的脊髓神经功能损伤，紧急行椎管减压以挽救脊髓功能。本例患者诊断基本明确，术前活检为非必需检查。对于少数术前诊断不完全明确的患者，可采用术前穿刺的办法。然而并且对于此类患者，穿刺取活检很容易导致术中沿穿刺通道喷血，并且难以止血，有专家建议可尝试使用明胶海绵沿穿刺通道填塞止血。文献报道有很多种治疗方案，单纯减压，分块切除、enbloc切除、放疗、栓塞、椎体强化术及栓塞剂的注射。本例患者，马晓生教授采用了术前的栓塞技术，采用流体凝胶对胸10的节段动脉进行栓塞，然后行手术治疗，上图可见胸10椎体栓塞情况。行en-bloc切除手术，术中出血在控制范围内，完整切除胸10椎体。术后影像学可见内固定坚强，位置好。术后病理再次证实血管瘤的诊断。回顾国内文献，医院的一篇报道其出血量平均为ml，此例患者出血ml，可见术前栓塞切实能减少术中出血。回顾国外文献，侵袭性血管瘤术前放疗或椎体强化结合分块切除能够达到充分治疗的目的，en-bloc切除似乎能够达到肿瘤治疗的益处，手术创伤大，存在较高的并发症。二、讨论部分1.对于侵袭性血管瘤的治疗方案？有些专家认为，术前放疗不仅能够很好的缓解脊髓压迫改善神经功能，而且能够减少手术出血。放疗之后，瘤体内的病灶机化产生血凝块，能够从容的面对术中出血。然而有些专家认为，目前患者若已经出现了脊髓功能的损伤，直接手术（减压、骨水泥注入、经流的手术），放疗不是目前的最佳选择。2.如何面对术中的出血？针对侵袭性血管瘤的患者，在术中减压的过程中，存在大量出血的风险，并且术中无有效地止血方法，并且复发率很高。有专家建议，术前先行椎体强化，然后再行减压及切除术，能够很好的减少术中出血，然后再结合术后的放疗。3.血管瘤的治疗建议及术前控制出血的方法？对于血管瘤，一部分仅仅引起腰背部疼痛，不累及椎管脊髓及神经，行椎体强化术即可；对于累及椎管的侵袭性的血管瘤仍然是建议外科切除，因为简单的栓塞或者强化，并不会影响肿瘤的生长。椎体血管瘤，因其为良性肿瘤，肿瘤本身并不可怕，主要是术中对于出血的控制。出血主要有两个方面：一是椎管内静脉丛的出血；另一个是节段动脉的出血。目前主要有三种办法：1.术前的放疗；2.手术椎体切除前进行强化；3.术前节段血管的栓塞。节段血管的栓塞，需要介入科的协助，采用明胶海绵进行栓塞，并且尽量减少栓塞与手术的时间间隔，因其血供重建的速度很快。4.对于决定行en-bloc切除的侵袭性血管瘤患者，术前是否有必要行栓塞？en-bloc的目的是椎体完全切除，减少术中出血，术前再行栓塞似乎没有必要。然而，术前节段血管的栓塞不仅能够对椎体内的血管进行栓塞，而且能对椎体外的节段血管进行封堵，进而在切除椎体的过程中对血管的处理更为方便。5.侵袭性血管瘤是否有不同的类型？对于侵袭血管瘤的认识，有些病例行en-bloc切除仍有复发，有些病例行放疗治疗治疗效果也比较好，因此推测对于侵袭性血管瘤可能存在多种类型，并非单纯一种。目前文献报道的Meta分析病例也就百余例，国内外对侵袭性血管瘤的认识仍然较浅。??如果你还有其他问题欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~作者马晓生-医院编辑
陈萌萌-医院策划
唯医骨科-平台运营部病例
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