本病例为轻盈社区“郑*主任”病例挑战内容，版权归原作者所有，未经作者许可不得转载！（郑*：上海中医药大学附医院骨科副主任医师）
男，64岁，右下肢酸痛1年余加重伴右臀部疼痛4天。
患者1年前无明显诱因下出现右下肢酸胀疼痛，从右大腿外侧牵扯至小腿外侧，无肢体麻木，无腰部酸痛，休息可缓解，至外院查腰椎CT示：腰椎间盘突出（具体报告未见），予保守治疗稍好转；后症情仍有反复。至我院查（..6.11）腰椎MRI：腰椎退行性变；腰3/4椎间盘轻度膨出；腰5/骶1椎间盘向后方轻度突出；腰4/5椎间盘向后方大块膨突出（腰2椎体内局部见一类圆形T1、T2高信号伴中央低信号影，考虑椎体血管瘤可能；硬膜囊局部略受压）；后多次于我院保守治疗后症状缓解；4天前患者因劳累、受寒后出现右臀部酸痛，伴有右下肢反射痛，麻木感明显，行走时明显，休息后稍好转，翻身困难，二便正常，遂来我院就诊，今为求进一步诊治，门诊拟“腰椎间盘突出”收治入院。此次发病以来，患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体乏力，近期体重无明显减轻病史。刻下：患者右臀部酸痛，伴右下肢反射痛，牵掣感，麻木感明显，翻身困难，休息时稍好转，胃纳可，二便可，夜寐欠安。
追问病史：患者既往高血压病史30余年，血压最高达/80mmHg,平素服络活喜+代文1#qd控制，具体情况不详；患者曾有血糖偏高病史，既往自行口服二甲双胍1#tid，具体控制不详；既往前列腺增生病史2年余，平素口服可多华1#qn、保列治1#qn控制，具体情况不详。
神清，步入病房，腰椎生理弧度尚可，无明显侧弯，棘上压痛(-)，叩痛(-)，棘旁压痛（±），直腿抬高试验左60°右20°，“4”字T右(+)左（-），屈膝屈髋T（-），后伸T(-)，挺腹试验（+），双膝、踝反射(++)，四肢肌力、肌张力正常，皮肤四肢感觉良好，病理征(-)。
我院（.11.23）腰椎MR（）示：腰2椎体内局部见一类圆形T1、T2高信号伴中央低信号影，考虑椎体血管瘤可能。腰椎退行性变；腰3/4椎间盘轻度膨出；腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出、腰4/5为著；腰2椎体小血管瘤。
（.3.30）胸部CT,平扫+重建（）胸部CT平扫检查未见异常。左侧肾上腺增粗。请结合临床。
（4.11）腰椎平片：腰椎退行性改变。必要时建议MR检查
给出您的治疗方式？
L45间盘突出，症状反复发作，有手术指征。鉴于患者64岁，行L45TLIF，右侧入路，保留棘突及韧带结构
椎间盘脱出，考虑开放手术治疗。不知道儿茶酚胺检查结果如何？
诊断腰椎间盘突出(L4丶5)处理:建议椎间孔镜摘除突出的椎间盘，术后抗骨质疏松治疗。
腰45椎间盘突出症，积极创造条件，全生情况允许的前提下手术治疗。手术前需要做过伸过屈侧位片看看腰椎的稳定性，如果不稳需要配合椎间融合内固定，如果稳定性好，小开窗切除椎间盘减压即可，如果经验丰富，也可以考虑微创。
患者老年男性，右下肢疼痛病史1年。L4-5椎间盘脱出，髓核游离于椎体后缘，为责任盘。有糖尿病，前列腺增生病史。建议行L4-5髓核摘除内固定。根据病人意愿也可考虑小开窗。
从症状和体征反应出L4，5神经根受压，结会MRI可以确诊为:L45椎间盘脱出症。至于血糖控制在8.0mmOL/L以下，就可以行手术冶疗，血压控制在mmHg/9OmmHg以下，L4一5建议单侧入路微创间盘摘除术。L3一4，L5一S1建汶后期釆用保守治疗。由于是老年人，椎体发生退变和多关节椎间盘退变，可以放置内固定。愚见。
患者64岁男性，病史1年余，反复发作，保守治疗效差，MR提示腰4、5间盘向后方椎管滑移脱出，说明后方纤维环破裂，继续保守治疗无效，孔镜切除范围有限，建议腰4／5后路间盘摘除、椎间植骨融合、钉棒内固定。
目前患者诊断是明确的，腰椎4-5间盘突出，建议行手术治疗，方法有多种，但是查体有肾上腺增粗，又有高血压病，小心肾上腺肿瘤，建议做增强CT，排除肿瘤，再行手术治疗，愚见仅供参考
从你给的磁共振上看，腰4/5椎间盘脱出游离到腰5椎体后沿，且伴有椎管狭窄，结合患者现在的临床表现，，建议上传ct以明确是*韧带骨化还是单纯肥厚引起的狭窄。建议微创手术（右侧通道技术下椎间盘摘除）同时可以解决狭窄问题，片子上看有轻微的不稳，建议上传腰椎动力位片子，决定后路手术是否？同时要和病号说清楚通道技术和后路开放的利弊。希望有所帮助。
腰4/5椎间盘突出症诊断明确，症状反复，保守治疗欠佳，可以考虑手术。有几个问题需要明确：第一，腰椎正侧位、动力位应该作为常规；第二，MRI的轴位片显然不是典型的腰4/5间隙层面，这会带来误解。手术方式，如果没有不稳，可以考虑椎板开窗髓核摘除，椎间孔镜要掏干净有一定难度
腰4/5椎间盘突出症:(脱出型)，原则上应手术治疗。术前检查腰椎动力位片，若脊柱稳定，可以选择小切口开窗间盘摘除，若不稳定，应行内固定。术前控制血压及血糖。
结合患者病史、体查及辅助检查，目前诊断考虑为：1.腰椎间盘突出症（L4/5脱出），2.L2椎体血管瘤，3.高血压3级极高危组，4.糖尿病，5.前列腺增生。症状反复发作，有手术指征，由于患者年龄大，并有高血压和糖尿病，建议首先尝试椎间孔镜下L4/5髓核摘除术，若解决不了问题，再开放手术。
诊断：腰椎间盘脱出症（L4/5），根据贵科的实际情况选择手术治疗，术前控制血压和血糖，根据患者的手术意愿和经济条件可选择椎间孔镜手术，小开窗髓核摘除，甚至融合内固定手术。
治疗方法：腰椎后路减压+切开复位内固定+椎间融合术（腰椎后路L4-5椎管减压髓核摘除+椎弓根钉内固定Cage植骨椎间融合术）具体手术方式：在C臂机导引下，依次在L4、L5双侧椎弓根打入4枚定位针，透视位置良好后，分别拧入4枚椎弓根钉（钛合金椎弓根钉系统由辛迪思公司生产），再次透视位置、深度均可。切除L4、L5双侧关节突关节、椎板、*韧带，扩大双侧神经根管。从L4-5右侧间隙顺利取出突出的髓核组织，清除椎间隙剩余髓核，刮刀刮除终板。试模，将填塞骨屑的1个Cage置入L4-5椎间隙（Cage由辛迪思公司提供）。安装固定棒，C臂机透视下内固定装置位置良好。清洗术野，清点纱布器械无误，止血后生物膜覆盖于硬膜上，生物蛋白胶涂抹，逐层缝合伤口。
（术后图片）
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